Características de los planes de salud




Los planes de salud nos sumergen en un mercado de cierto grado de confusión debido a que constantemente se ve sometido a cambios en cuanto a las características de los planes de salud ofrecidos por las distintas aseguradoras médicas.

En menos palabras la línea entre los distintos tipos de cobertura médica se vuelve cuando menos borrosos, por ello  comprender el funcionamiento de cada uno de ellos es lo mas útil para elegir la cobertura médica más eficiente.

Seguidamente les daremos una breve descripción de los planes de cobertura médica más frecuentes. No debemos olvidar que el mercado de seguros de salud también ofrece distintas combinaciones derivados de estos ejemplos tradicionales

Tipos y Características de los Planes de salud

Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HMOs)

Normalmente las HMOs ofrecen a quienes contratan sus planes de salud costos compartidos predecibles y una administración sencilla, regidos por un conjunto de reglas bastante limitadas sobre los proveedores a los que pueden acudir. Los miembros tienen derecho a consultas médicas, cuidados preventivos y tratamiento médico de proveedores de la red de las HMOs. Además estos planes de salud se caraterizan por una prima mensual (que puede ser compartida entre el empleador y el empleado), los miembros por lo general pagan una pequeña cuota, obteniendo de parte de la HMO una cobertura del 100 por ciento que recibirá. Habitualmente las HMOs reembolsan a los médicos pagándoles una tarifa fija (“arreglo de capitación”), por paciente.

Lo más frecuente es que las HMOs requieran a sus pacientes que seleccionen un “médico de atención primaria” (“Primary Care Physician”, conocido por sus siglas en inglés, PCP), quien a su vez puede referirles a especialistas dentro de la red de la HMO. Es frecuente que las HMOs no paguen por la atención médica si no fue previamente referida por el médico de atención primaria (algunas excepciones incluyen servicios de emergencia o exámenes ginecológicos preventivos). También es posible que las HMOs requieran autorización por adelantado para proporcionar atención médica electiva o referida.

Organizaciones de Proveedores Preferidos (conocidas por sus siglas en inglés, PPOs)

Las Organizaciones de Proveedores Preferidos generalmente ofrecen una selección de proveedores más amplia que las HMOs. Las primas de estos planes de salud pueden ser similares o un poco más altas que las de las HMOs, y los desembolsos del miembro son generalmente más elevados y complicados que los de ciertas HMOs. Las PPOs permiten a sus miembros aventurarse fuera de la red de proveedores a su discreción y no les exigen que sean referidos por su médico de atención primaria. Sin embargo, el salirse de la red de la PPO, el miembro probablemente tendrá que pagar una mayor parte del costo.

A manera de ejemplo, bastantes planes de salud provistos por PPOs ofrecidos a pequeñas empresas de California reembolsan el 60 por ciento de los costos incurridos fuera de la red y el 80 por ciento de los costos dentro de la red (siendo el empleado responsable del 40% o 20% restantes). Estos porcentajes pueden ser aplicados al costo total, tarifas de descuento que los planes de salud han negociado con los proveedores (“tarifas negociadas”), o tarifas medias regionales (cantidad “permitida” o “usual y acostumbrada”).

Planes de Punto de Servicio (conocido por sus siglas en inglés, POSs)

Un plan de punto de servicio es un tipo de plan de administración de la atención médica que combina planes HMO y PPO. Como en una HMO, los miembros designan un médico dentro de la red como su proveedor de atención primaria. Pero como en una PPO, los miembros pueden salirse de la red de proveedores para obtener servicios de salud. Cuando los miembros se salen de la red tienen que pagar la mayor parte de los costos, excepto si el proveedor de atención primaria los ha referido al proveedor fuera de la red. Entonces el plan médico pagará la cuenta.

Cuentas de Ahorro de Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HSAs)

Estas cuentas de ahorro se combinan con planes de salud con deducibles altos. Al ser los planes con deducibles altos menos costosos que aquéllos con deducibles bajos, las HSAs resultan ser una buena opción para los empleadores que no pueden pagar un plan de salud completo (con deducible bajo).

Tanto los empleadores como los empleados pueden hacer aportaciones a las HSAs. La aportación anual a la cuenta de ahorros puede ser de hasta el 100% de la cantidad del deducible anual del plan de salud, y puede ser usada para pagar gastos médicos que estén cubiertos. La cuenta de ahorro es controlada por el empleado con cobertura y está diseñada para pagar gastos de salud menores y de rutina.

Una vez se alcanza el deducible, los gastos de salud adicionales son cubiertos de acuerdo con las provisiones de la póliza del seguro médico. Por ejemplo, un empleado podría de este modo ser responsable del 10 por ciento de los costos de la atención recibida por un proveedor PPO de la red.

Los depósitos hechos en una HSA son libres de impuestos para el empleador y el empleado, y el dinero que no se gasta al final del año puede usarse para pagar gastos médicos en el futuro. El dinero de la HSA puede retirarse por cualquier motivo, pero si no se emplea en gastos médicos, tal y como se define bajo el apartado §213(d) del Código de Ingresos Internos, el retiro puede ser penalizado con un 10 por ciento y contabilizarse como ingresos netos para asuntos de impuestos. (La penalización no se aplica en algunos casos: Si el beneficiario fallece, queda discapacitado o cumple 65 años).

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